Кодирование услуг амбулаторного лечения в учреждениях, особенно в условиях стационара, таких как отделение неотложной помощи (ОНП), играет решающую роль в возмещении расходов на здравоохранение. В отличие от профессионального кодирования, которое фокусируется на услугах врачей, кодирование учреждений отражает использование ресурсов больницы при уходе за пациентами. Это различие важно для понимания нюансов кодирования, особенно когда речь идет о кодировании среднего уровня обслуживания. В этой статье рассматриваются принципы и практическое применение кодирования учреждений с особым акцентом на среднем уровне обслуживания и то, как он определяется в амбулаторных условиях.
Расшифровка кодирования учреждений: подход, основанный на ресурсах
Центры услуг Medicare & Medicaid (CMS) разработали систему перспективной оплаты амбулаторных услуг (OPPS) и классификации амбулаторных платежей (APC) для стандартизации платежей за амбулаторные услуги в больницах. Эти системы аналогичны группам диагнозов (DRG), используемым для стационарных услуг. Важно понимать, что APC относятся конкретно к больницам и не влияют на выплаты врачам в соответствии с графиком оплаты услуг Medicare.
Кодирование учреждений осуществляется по иным принципам, чем профессиональное кодирование. Кодирование учреждений обусловлено интенсивностью ресурсов, которые больница расходует — уход медсестер, вспомогательные услуги, оборудование и расходные материалы — для лечения пациентов. В отличие от этого, профессиональное кодирование оценивает сложность работы врача, включая его когнитивные усилия, процедурные навыки и взаимодействие с пациентом. Это фундаментальное различие означает, что нет прямой корреляции между кодами учреждений и профессиональными кодами для одного и того же обращения пациента.
CMS подчеркивает, что больницы должны разрабатывать свои собственные руководства по кодированию учреждений, которые «разумно соотносят интенсивность больничных ресурсов с различными уровнями кодов HCPCS». Эти руководства должны быть прозрачными, способствовать точным платежам, основываться на клинически необходимой документации и предотвращать завышение кодов или манипулирование системой.
Навигация по рекомендациям CMS по кодированию амбулаторных услуг
Хотя не существует национального стандарта для присвоения уровней кодов оценки и управления (E&M) в амбулаторных условиях, таких как клиники и ОНП, CMS предоставляет важные указания. Больницы должны устанавливать свои собственные правила выставления счетов, соответствующие принципам OPPS. Ожидается, что эти руководства свяжут интенсивность больничных услуг с различными уровнями усилий, представленными системой кодирования.
CMS разъяснила ключевые аспекты кодирования амбулаторных услуг, включая визиты «только для сортировки» и требования к терапевтическим и диагностическим услугам. Для визитов «только для сортировки» больницы могут выставлять счет за визит на основе своих внутренних правил, при условии, что эти правила логически связывают интенсивность ресурсов с кодами HCPCS. Медицинская необходимость и надлежащая документация всегда имеют первостепенное значение.
Существует важное различие между терапевтическими и диагностическими услугами. Терапевтические услуги и расходные материалы (включая посещения) в амбулаторных условиях больницы должны быть «сопутствующими» услугам врача, то есть предоставляться по назначению и под наблюдением врача. Услуги, предоставляемые исключительно на основании стандартных распоряжений, без непосредственного участия врача, не соответствуют этому требованию «сопутствующих». Однако диагностические услуги освобождены от правила «сопутствующих» и могут быть закодированы, даже если пациент уходит до осмотра врачом.
Модель кодирования учреждений ACEP: практическое руководство
Американский колледж врачей неотложной помощи (ACEP) разработал модель кодирования учреждений, которая соответствует принципам OPPS. Эта модель служит практическим инструментом для присвоения уровней посещений в ОНП, особенно полезна для понимания и применения кодирования среднего уровня обслуживания.
Модель ACEP использует таблицу из трех столбцов для руководства кодировщиков:
- Коды учреждений и уровни APC: перечисляет коды CPT (99281-99285, 99291) и соответствующие уровни APC.
- Возможные вмешательства: Подробно описываются вмешательства медсестер и вспомогательного персонала, оправдывающие каждый уровень кода. Это является единственным определяющим фактором для соответствующего кода учреждения.
- Потенциальные симптомы/Примеры: Приводятся примеры симптомов пациента, которые обычно коррелируют с вмешательствами на каждом уровне. Этот столбец является помощью, а не определяющим фактором кода.
Основной принцип модели ACEP заключается в присвоении уровня кода учреждения на основе самого высокого уровня «Возможного вмешательства», выполненного медсестрами и вспомогательным персоналом. Если вмешательство указано на определенном уровне кода и никакие вмешательства с более высоких уровней не выполняются, то присваивается этот уровень кода. Множественные вмешательства в рамках одного и того же уровня кода не повышают уровень кодирования.
Инструкции по использованию модели кодирования ACEP
Чтобы эффективно использовать модель ACEP, сосредоточьтесь на столбце «Возможные вмешательства». Эти вмешательства представляют интенсивность ресурсов, предоставляемых учреждением. Столбец «Потенциальные симптомы/Примеры» предназначен только для справки и не должен определять уровень кодирования.
При оценке обращения пациента определите все «Возможные вмешательства», выполненные медсестрами и вспомогательным персоналом. Найдите эти вмешательства в таблице ACEP. Самый высокий уровень кода учреждения, связанный с любым из этих вмешательств, является подходящим кодом для присвоения.
Например, вмешательства, перечисленные на уровне кода 99283, представляющие средний уровень обслуживания, включают:
- Прием пациента скорой медицинской помощи/скорой помощи
- Гепариновый/физиологический замок
- Небулайзерное лечение
- Подготовка к основным лабораторным анализам, ЭКГ или рентгеновским снимкам одной области
- Введение пероральных рецептурных лекарств
- Введение катетера Фолея
- Инструкции по выписке средней сложности
Если уход за пациентом включает одно или несколько из этих вмешательств и не выполняются вмешательства уровней 99284 или 99285, то код среднего уровня обслуживания 99283 является подходящим.
Примеры применения кодирования учреждений
Давайте вернемся к примерам, приведенным в исходных рекомендациях, чтобы проиллюстрировать применение модели ACEP и выделить кодирование среднего уровня обслуживания.
Пример № 1: Сложный уход (код учреждения 99285)
Пациент с болью в области таза получает различные вмешательства: сестринская оценка, анализы кала на скрытую кровь и мочи, установка физиологического замка, забор крови, установка катетера Фолея, подготовка к осмотру органов малого таза, подготовка к УЗИ органов малого таза и транспортировка с кардиомониторингом, а также сложные инструкции по выписке.
Просмотрев столбец «Возможные вмешательства», мы находим:
- Мониторинг жизненно важных показателей во время внутрибольничной транспортировки и тестирования (уровень 99285)
- Обсуждение инструкций по выписке «Сложные» (уровень 99284 и 99285)
Поскольку присутствуют вмешательства на уровне 99285, соответствующим кодом учреждения является 99285 (высший уровень обслуживания).
Пример № 2: Средний уровень обслуживания (код учреждения 99283)
Пациент с лихорадкой и симптомами мочеиспускания получает: сестринская оценка, анализ мочи с помощью катетера Фолея, введение пероральных рецептурных лекарств и инструкции по выписке средней сложности.
Соответствующие «Возможные вмешательства» включают:
- Рецептурные лекарства, вводимые перорально (уровень 99283)
- Катетеры Фолея; катетеры In & Out (уровень 99283)
- Обсуждение инструкций по выписке (средней сложности) (уровень 99283)
Самый высокий уровень вмешательства — 99283. Следовательно, соответствующим кодом учреждения является 99283 (средний уровень обслуживания). Этот пример наглядно демонстрирует кодирование среднего уровня обслуживания в действии, когда вмешательства соответствуют ресурсам, обычно связанным с этим уровнем.
Глубокое погружение в кодирование среднего уровня обслуживания (CPT 99283)
Средний уровень обслуживания, представленный кодом CPT 99283, является часто используемым кодом при кодировании учреждений ОНП. Он означает уровень интенсивности ресурсов, выходящий за рамки базовой оценки и незначительных вмешательств, но ниже высокоинтенсивных ресурсов кодов 99284 и 99285.
Ключевые «Возможные вмешательства», которые обычно подпадают под средний уровень обслуживания (99283), включают:
- Базовая диагностическая подготовка: Подготовка пациентов к рутинным лабораторным анализам (таким как основные метаболические панели), ЭКГ и рентгеновским снимкам в одной проекции указывает на необходимость умеренных ресурсов учреждения с точки зрения времени персонала, расходных материалов и оборудования.
- Введение лекарств (перорально): Введение пероральных рецептурных лекарств означает состояние, требующее фармацевтического вмешательства и времени медсестер на подготовку лекарств и наблюдение за пациентом, что соответствует среднему уровню обслуживания.
- Процедуры с катетером Фолея: Введение катетеров Фолея, будь то постоянных или периодических («ввод и вывод»), требует обученного медперсонала и стерильных расходных материалов, что представляет собой средний уровень процедурного вмешательства.
- Инструкции по выписке средней сложности: Предоставление инструкций по выписке, которые включают безрецептурные лекарства или методы лечения, простые перевязки или обзоры рецептурных лекарств, предполагает состояние пациента, которое требует более чем простых инструкций, но не так сложно, как управление несколькими рецептами или домашней терапией.
Состояния, часто связанные с кодированием среднего уровня обслуживания (как указано в столбце «Потенциальные симптомы/Примеры»), включают:
- Незначительная травма с потенциальными осложняющими факторами
- Медицинские состояния, требующие назначения рецептурных лекарств
- Лихорадка, реагирующая на жаропонижающие средства
- Головная боль в анамнезе, но без острых серийных обследований
- Легкая одышка, не требующая кислорода
Важно помнить, что эти симптомы являются примерами, а не определяющими критериями. Решение о кодировании всегда должно основываться на «Возможных вмешательствах», которые были выполнены.
Кодирование критического ухода в учреждениях (CPT 99291)
Кодирование критического ухода (CPT 99291) следует тем же принципам, что и уровни кодирования E&M 99281-99285, но требует минимум 30 минут времени критического ухода. Критический уход определяется как лечение пациентов с «нарушениями одной или нескольких систем жизнеобеспечения, при которых существует высокая вероятность неминуемого или опасного для жизни ухудшения состояния».
Вмешательства, свидетельствующие о критическом уходе, включают:
- Введение и мониторинг внутривенных вазоактивных препаратов
- Уход при тяжелых травмах
- Установка плеврального дренажа
- СЛР
- ИВЛ
Пример: Кодирование критического ухода (CPT 99291)
Пациент в эпилептическом статусе получает многочисленные диагностические тесты, внутривенно Ативан и Дилантин, а также внутривенно нитропруссид натрия от гипертонии. Задокументировано 45 минут критического ухода.
«Возможные вмешательства», поддерживающие кодирование критического ухода, включают:
- Множественные парентеральные препараты, требующие постоянного мониторинга
- Лечение активной боли в груди при ОКС (хотя в этом примере боль в груди явно не указана, тяжесть сопоставима)
- Введение внутривенных вазоактивных препаратов
При задокументированном времени критического ухода и квалификационных вмешательствах CPT 99291 (критический уход) присваивается надлежащим образом.
Инструкции по выписке: определение уровней сложности
Сложность инструкций по выписке также является фактором, влияющим на уровни кодирования учреждений. Руководства ACEP определяют уровни инструкций по выписке:
- Простые: Самоограничивающееся состояние, отсутствие лекарств, простые советы по уходу за раной.
- Простые: Безрецептурные лекарства, простые перевязки, легкое понимание пациентом.
- Средние: Инструкции при травме головы, обучение ходьбе на костылях, рецептурные лекарства с обзором побочных эффектов, как правило, хорошее понимание пациентом.
- Сложные: Несколько рецептурных лекарств, домашняя терапия, обучение диабетиков или астматиков для ослабленных пациентов, потенциальные трудности с пониманием у пациента.
Уровень инструкций по выписке влияет на общую интенсивность ресурсов и может повлиять на окончательный уровень кода учреждения.
Отказ от ответственности: контекст и институциональная адаптация
Важно помнить, что руководства ACEP предназначены для информационных целей и служат одной из возможных моделей. Больницы должны адаптировать эти руководства к своим конкретным институциональным потребностям и убедиться, что они точно отражают использование их ресурсов. Эти руководства не являются окончательной ссылкой CMS, и кодирование OPPS в конечном итоге определяется CMS на основе обстоятельств каждого конкретного случая.
Заключение: точное кодирование учреждений для оптимального возмещения расходов
Точное кодирование учреждений жизненно важно для надлежащего возмещения расходов и отражает ценные ресурсы, которые больницы предоставляют в амбулаторных условиях. Понимание принципов кодирования, основанного на ресурсах, особенно нюансов кодирования среднего уровня обслуживания, и использование практических руководств, таких как модель ACEP, необходимы для специалистов здравоохранения, занимающихся выставлением счетов учреждениям и соблюдением нормативных требований. Сосредоточив внимание на «Возможных вмешательствах» и правильно интерпретируя руководства по кодированию, медицинские учреждения могут обеспечить точную и соответствующую требованиям практику кодирования, что приведет к справедливому возмещению расходов за предоставляемые ими услуги.
