의료 청구 및 코딩은 의료 산업 내에서 기본적인 프로세스이며, 환자 진료 기록을 보험 청구 및 상환을 위한 표준화된 언어로 변환하는 중요한 다리 역할을 합니다. 본질적으로 이는 의료 운영의 재정적 근간이며, 의료 제공자가 제공하는 서비스에 대한 적절한 보상을 받도록 보장합니다.
의료 청구와 코딩은 종종 같은 의미로 사용되지만, 서로 구별되면서도 상호 연결된 단계입니다. 의료 코딩은 환자의 의료 기록 및 임상 문서에서 청구 가능한 정보를 꼼꼼하게 추출하는 것을 포함합니다. 그런 다음 이 정보는 진단, 시술 및 서비스를 나타내는 특정 코드로 변환됩니다. 반면에 의료 청구는 이러한 코드를 사용하여 보험 청구를 생성 및 제출하고 환자에게 청구서를 생성합니다. 의료 청구와 코딩 간의 시너지는 초기 환자 등록부터 서비스에 대한 최종 지불에 이르기까지 의료 수익 주기의 원활한 운영에 필수적입니다.
전체 의료 청구 및 코딩 주기는 며칠에서 몇 달까지 기간이 다를 수 있습니다. 이 기간은 제공된 의료 서비스의 복잡성, 청구 거부 관리 효율성, 환자 재정적 책임 징수에 대한 의료 기관의 프로세스와 같은 요인의 영향을 받습니다.
의료 청구 및 코딩 프로세스에 대한 확실한 이해는 의료 기관에 매우 중요합니다. 이를 통해 의료 제공자와 관리 직원은 효율적인 수익 주기를 유지하고 고품질 환자 치료 제공에 대한 정당한 상환을 확보할 수 있습니다. 이 종합 가이드는 이 필수 프로세스의 복잡성을 자세히 살펴봅니다.
의료 코딩 해독: 진료 기록을 코드로 번역하기
의료 코딩은 의사 사무실, 병원 또는 모든 의료 시설에서 환자와의 상호 작용 시점에서 시작됩니다. 환자 진료 중 의료 제공자는 환자의 의료 기록에 방문 또는 서비스에 대한 세부 정보를 꼼꼼하게 문서화합니다. 이 문서는 관리된 특정 서비스, 품목 또는 시술과 그 배후의 의학적 필요성을 정당화하는 역할을 합니다.
각 환자 진료 중 정확하고 포괄적인 임상 문서는 효과적인 의료 청구 및 코딩의 초석입니다. AHIMA에서 강조했듯이 의료 청구 및 코딩 부서의 기본 원칙은 명확합니다. “의료 기록에 문서화되지 않은 경우 코딩하거나 청구하지 마십시오.”
임상 문서는 특히 청구 분쟁의 경우 지불자에게 제출된 상환 청구에 대한 주요 근거 역할을 하므로 의료 제공자에게 매우 중요합니다. 문서가 불충분하면 청구 거부 및 의료 기관에 대한 잠재적인 재정적 손실이 발생할 수 있습니다. 또한 부정확하거나 불완전한 문서는 의료 기록에서 충분히 뒷받침되지 않거나 환자 데이터에 완전히 없는 서비스에 대해 지불자 또는 환자에게 청구하려고 시도하는 경우 의료 사기 또는 책임과 관련된 조사에 의료 제공자를 노출시킬 수 있습니다.
환자 진료가 완료되면 공인 의료 코더가 임상 문서를 검토하고 분석하기 위해 개입합니다. 그들의 역할은 문서화된 서비스를 표준화된 청구 코드로 변환하는 것입니다. 이러한 코드는 진단, 시술, 비용, 전문 및/또는 시설 서비스와 꼼꼼하게 연결됩니다.
의료 코더는 이 번역 프로세스에서 정확성과 통일성을 보장하기 위해 특정 코드 세트를 활용합니다. 이러한 주요 코드 세트는 다음과 같습니다.
ICD-10 진단 코드: 질병 및 상태 분류
진단 코드는 환자의 병력, 부상, 건강의 사회적 결정 요인 및 기타 관련 환자 특성을 자세히 설명하는 데 필수적입니다. 의료 산업은 청구 목적으로 진단 코드를 캡처하기 위해 국제 질병 분류 및 관련 건강 문제, 10차 개정판(ICD-10)에 의존합니다.
ICD-10 시스템은 두 가지 주요 구성 요소로 더 나뉩니다.
- ICD-10-CM (임상 수정): 이 코드 세트는 의사 사무실에서 외래 환자 진료소 및 병원에 이르기까지 모든 의료 환경에서 진단을 분류하는 데 사용됩니다.
- ICD-10-PCS (시술 코딩 시스템): 이 코드 세트는 입원 환자 병원 환경을 위해 특별히 설계되었으며 병원에서 수행된 시술을 코딩하는 데 사용됩니다.
ICD 코드는 부상 또는 증상의 위치와 심각도, 그리고 진료가 상태와 관련된 초기 방문인지 후속 방문인지 여부를 포함하여 환자 상태에 대한 중요한 세부 정보를 제공합니다.
ICD-10-CM 코드 세트만으로도 70,000개 이상의 고유 식별자를 포함하고 있어 광범위한 의료 진단 및 상태를 반영합니다. 세계보건기구(WHO)는 ICD 코딩 시스템의 관리 기관이며, 이 시스템은 특정 국가의 요구를 충족하기 위해 다양한 수정된 형식으로 국제적으로 채택되어 사용됩니다.
CPT 및 HCPCS 시술 코드: 제공된 서비스 상세 설명
시술 코드는 진단 코드와 함께 작동하여 의료 진료에 대한 포괄적인 그림을 제공합니다. 이 코드는 의료 제공자가 환자 방문 중에 수행한 서비스 및 시술을 명시합니다. 시술 코딩 시스템은 두 가지 주요 코드 세트인 현재 시술 용어(CPT) 코드와 의료 공통 시술 코드 시스템(HCPCS)으로 구성됩니다.
미국 의사 협회(AMA)는 CPT 코딩 시스템을 유지 관리하며, 이는 주로 민간 지불자에게 의료 시술 및 서비스를 보고하는 데 사용됩니다. AMA는 의료 코더가 시술 및 서비스를 정확하게 코딩하는 데 도움이 되도록 연간 CPT 코딩 지침을 게시합니다.
CPT 코드에는 종종 서비스에 대한 더 자세한 정보를 제공하는 수정자가 수반됩니다. CPT 수정자는 여러 시술이 수행되었는지, 특정 서비스의 이유 또는 시술이 수행된 환자 신체의 정확한 위치를 나타낼 수 있습니다. CPT 수정자 사용은 의료 제공자가 제공된 모든 서비스에 대해 정확한 상환을 받도록 보장하는 데 매우 중요합니다.
CPT 코드는 민간 지불자가 널리 사용하지만, 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)와 일부 제3자 지불자는 청구 제출에 HCPCS 코드 사용을 의무화합니다. HIPAA(건강 보험 이식성 및 책임에 관한 법)는 의료 기관이 특정 상황에서 HCPCS 코드를 사용하도록 요구합니다.
HCPCS 코드와 CPT 코드 간에 일부 중복이 있지만 HCPCS 코드는 범위가 더 넓고 구급차 운송, 내구성 의료 장비 및 처방약과 같은 비의사 서비스를 포함합니다. 대조적으로 CPT 코드는 주로 의사 및 기타 자격을 갖춘 의료 전문가가 수행하는 시술에 중점을 둡니다.
CPT 코드와 마찬가지로 HCPCS 코드도 서비스 설명을 더욱 구체화하기 위해 수정자를 활용합니다.
청구 캡처 코드: 서비스를 표준 요금에 연결
의료 코더는 또한 의사 주문, 환자 진료 서비스 및 임상 품목을 청구 마스터 코드에 연결하는 역할을 합니다. 청구 마스터는 본질적으로 의료 제공자 조직이 제공하는 모든 서비스 및 품목에 대해 설정한 표준 가격의 포괄적인 목록입니다.
청구 캡처 코드에는 자세한 시술 설명, 서비스와 관련된 시간 참조, 의료 서비스를 제공하는 데 관련된 부서, 청구 가능한 품목 및 소모품이 포함될 수 있습니다.
CMS 병원 가격 투명성 규칙은 병원이 웹사이트에 청구 마스터를 공개적으로 게시하고 환자를 위한 가격 투명성을 높이기 위해 300개의 쇼핑 가능한 서비스에 대한 가격을 표시하도록 의무화합니다.
청구 캡처라는 프로세스에서 수익 주기 관리 전문가는 이러한 청구 마스터 가격을 활용하여 지불자와 상환율을 협상합니다. 코더는 이러한 코드와 해당 요금을 지불자에게 제출하고, 이후 의료 제공자는 보험 지불 후 남은 잔액에 대해 환자에게 청구합니다.
전문 및 시설 코드: 서비스 유형 구분
특정 상황에서 의료 코더는 의료 기록을 전문 및 시설 코드로 변환하여 제공된 서비스의 성격을 더욱 구별합니다.
전문 코드는 의사 및 기타 임상 전문가가 제공하는 서비스를 캡처하고 분류하여 이러한 서비스를 적절한 청구 코드에 연결합니다. 이러한 코드는 환자의 의료 기록 내 문서에서 직접 파생됩니다.
반면에 시설 코드는 병원 및 기타 의료 시설에서 의료 서비스 제공과 관련된 간접비를 설명하는 데 사용됩니다. 이러한 코드는 의료 장비, 소모품, 약품, 간호 직원 및 기타 기술적 진료 구성 요소와 관련된 요금을 포함합니다.
병원은 병원에 직접 고용된 의사가 임상 서비스를 제공하는 경우 청구서에 전문 코드를 포함할 수 있습니다. 그러나 병원에 고용되지 않은 의료 제공자가 병원의 시설 및 소모품을 사용하는 경우 시설은 전문 서비스에 대해 청구할 수 없습니다.
전문 및 시설 코딩 프로세스를 통합된 플랫폼에 통합하면 병원의 운영을 크게 간소화할 수 있습니다. 또한 AHIMA에서 강조했듯이 컴퓨터 지원 코딩(CAC) 솔루션과 같은 기술을 활용하면 의료 코딩 프로세스를 가속화하고 코딩 정확성 및 효율성을 향상시킬 수 있습니다.
의료 청구: 청구에서 징수까지
의료 청구는 의료 코딩에 뒤따르는 후속 프로세스로, 의료 기관은 지불자에게 청구를 생성 및 제출하고 환자에게 재정적 책임에 대한 청구서를 발행합니다. 의료 코딩은 임상 정보를 코드로 변환하는 데 중점을 두는 반면, 의료 청구는 의료 서비스에 대한 지불을 확보하는 데 필요한 관리 및 재정 운영을 포함합니다.
프런트 엔드 의료 청구: 수익 주기 시작
의료 청구 프로세스는 실제로 환자가 의료 사무실 또는 병원에 처음 등록하고 약속을 예약할 때 프런트 엔드에서 시작됩니다.
사전 등록 중에 관리 직원은 원활한 청구 프로세스를 보장하는 데 중요한 역할을 합니다. 그들은 다음을 담당합니다.
- 환자가 필요한 모든 등록 양식을 작성하도록 보장합니다.
- 집 주소 및 연락처 세부 정보를 포함한 환자 인구 통계 정보를 확인합니다.
- 환자의 보험 보장 범위 및 세부 정보를 확인합니다.
- 서비스가 제공되기 전에 보험 제공자로부터 필요한 사전 승인을 받습니다.
- 환자의 공동 부담금, 공제액 및 공동 보험과 같은 재정적 책임을 명확하게 전달합니다.
이상적으로는 프런트 엔드 프로세스 중에 의료 사무실 또는 병원에서 약속 시점에 환자로부터 해당 공동 부담금을 징수할 수 있습니다.
환자가 약속을 완료하고 체크 아웃하면 의료 코딩 프로세스가 시작되어 진료 중에 생성된 의료 기록을 사용하여 청구 가능한 코드를 생성합니다.
백엔드 의료 청구: 청구 생성 및 제출
백엔드 의료 청구 프로세스에서 의료 코더와 청구 담당자는 협력하여 AAPC에서 정의한 “슈퍼빌”을 만듭니다.
슈퍼빌은 보험 청구 생성의 기초 역할을 하는 포괄적이고 항목별 문서입니다. 일반적으로 다음 주요 정보가 포함됩니다.
- 제공자 정보: 이름, 위치, 서명 및 국가 제공자 식별자(NPI)를 포함한 렌더링 제공자에 대한 세부 정보. 또한 주문, 추천 및 참석 의사에 대한 정보도 포함됩니다(해당하는 경우).
- 환자 정보: 이름, 생년월일, 보험 세부 정보, 첫 번째 증상 날짜 및 기타 관련 환자 데이터와 같은 환자 인구 통계.
- 방문 정보: 서비스 날짜, 관련 시술 코드, 진단 코드, 코드 수정자, 환자와 보낸 시간, 서비스 단위, 사용된 품목 수량 및 승인 정보를 포함한 의료 진료에 대한 구체적인 세부 정보.
의료 제공자는 의학적으로 필요한 진료에 대한 추가 정당성을 제공하기 위해 슈퍼빌에 추가 메모 또는 의견을 포함할 수도 있습니다. 그런 다음 청구 담당자는 슈퍼빌에서 정보를 추출하여 공식 보험 청구를 준비합니다.
청구 담당자는 주로 두 가지 표준화된 청구 양식을 사용합니다.
- CMS-1500 양식: 메디케어에서 개발한 이 양식은 의원 및 진료소와 같은 비기관 의료 시설에서 서비스에 대한 청구를 제출하는 데 사용됩니다.
- CMS-1450 양식 (UB-04): 메디케어에서 만든 이 양식은 주로 병원 및 입원 환자 시설과 같은 기관 시설의 청구에 사용됩니다.
민간 지불자, 메디케이드 및 기타 제3자 지불자는 특정 상환 요구 사항에 따라 다른 청구 양식을 사용할 수 있습니다. 그러나 많은 지불자가 CMS에서 생성한 양식을 채택했거나 CMS 형식을 기반으로 자체 양식을 개발하여 업계 내 표준화를 촉진했습니다.
청구 제출 전에 청구 담당자는 “청구 스크러빙”이라는 중요한 단계를 수행합니다. 여기에는 필요한 모든 시술, 진단 및 수정자 코드가 있는지, 정확하고 적절하게 연결되었는지 확인하기 위해 청구를 꼼꼼하게 검토하는 작업이 포함됩니다. 또한 환자, 제공자 및 방문 정보의 완전성과 정확성을 확인합니다.
청구가 스크러빙되고 정확하다고 판단되면 백엔드 의료 청구 담당자는 지불자에게 청구를 전송합니다. HIPAA 규정에 따라 의료 제공자는 일반적으로 HIPAA 5010이라고 하는 ASC X12 표준 전송 형식을 사용하여 메디케어 파트 A 및 B 청구를 전자적으로 제출해야 합니다.
많은 다른 지불자가 전자 청구 제출을 요구하여 메디케어의 선례를 따랐으며, 전자 청구 관리와 관련된 효율성과 비용 절감을 인식했습니다. CAQH에 따르면 전자 청구 관리의 광범위한 채택은 의료 제공자에게 연간 약 95억 달러를 절약해 줄 수 있습니다.
COVID-19 팬데믹 기간 동안 원격 근무로의 전환은 지불자와 제공자 모두에 의한 전자 청구 관리 시스템 채택을 더욱 가속화했습니다.
의료 청구 담당자는 지불자에게 직접 청구를 제출하거나 클리어링하우스라고 하는 제3자 조직을 이용할 수 있습니다. 클리어링하우스는 제공자로부터 청구를 받아 적절한 지불자에게 전달하는 중개자 역할을 합니다. 클리어링하우스는 또한 청구 스크러빙 및 검증 서비스를 제공하여 오류를 최소화하고 정확한 청구 제출을 보장하는 데 도움을 줍니다.
클리어링하우스는 전자 청구 제출이 가능한 포괄적인 진료 관리 시스템에 액세스할 수 없는 의료 제공자에게 특히 유용합니다. 클리어링하우스 서비스를 활용함으로써 의료 제공자는 수동 청구 프로세스와 관련된 잠재적 오류를 줄일 수 있습니다.
청구가 지불자에게 접수되면 심사 프로세스가 시작됩니다. 심사 기간 동안 지불자는 의료 제공자의 청구를 평가하고 의료 제공자에게 상환할 금액을 결정합니다. 지불자는 평가에 따라 청구를 수락, 거부 또는 거절할 수 있습니다.
지불자는 전자 송금 통지서(ERA) 양식을 통해 심사 결정을 의료 제공자 조직에 다시 전달합니다. 이러한 양식은 상환이 승인된 서비스를 자세히 설명하고, 처리에 추가 정보가 필요한지 여부를 나타내며, 청구 거절 또는 거부에 대한 이유를 제공합니다. 거절 또는 거부 이유에 따라 청구 담당자는 필요한 수정을 하고 재고려를 위해 청구를 다시 제출할 수 있습니다.
성공적으로 심사된 청구에 대한 상환금을 받으면 의료 청구 담당자는 환자를 위한 명세서를 생성합니다. 일반적으로 의료 제공자는 환자의 자기 부담금을 나타내는 청구 마스터 요금과 지불자가 상환한 금액 간의 차액에 대해 환자에게 청구합니다.
전통적으로 네트워크 외부 의료 제공자로부터 진료를 받는 환자는 건강 보험과 자기 부담 비용 협상을 책임졌습니다. 그러나 2022년 1월 1일에 발효된 노 서프라이즈 법은 환자를 예상치 못한 의료비로부터 보호하기 위해 상당한 변화를 도입했습니다. 이 법에 따라 의료 제공자는 이제 네트워크 외부 서비스에 대한 청구를 건강 보험에 제출하여 지불자가 보장을 제공할지 여부를 결정해야 합니다.
노 서프라이즈 법은 의료 제공자가 새로운 청구 제출 요구 사항을 준수하고 네트워크 외부 보험과 소통하도록 의무화합니다. 지불자와 제공자는 예상치 못한 청구에 대한 지불 금액을 협상하기 위해 청구 제출 후 30일의 기간이 주어집니다. 합의에 도달하지 못하면 최종 지불율을 결정하기 위해 독립적인 분쟁 해결 프로세스를 진행해야 합니다.
의료 청구의 마지막 단계는 환자 징수와 관련됩니다. 의료 청구 담당자는 환자 지불금을 징수하고 수익을 계정 수취(A/R) 관리에 제출하여 추적 및 게시합니다.
일부 환자 계정은 일반적으로 30일 후 환자가 재정적 책임을 지불하지 않은 경우 “노후 A/R”로 분류될 수 있습니다. 의료 청구 담당자는 노후 A/R 계정을 추적하여 환자에게 미결제 잔액을 상기시키고 조직이 빚진 수익을 받도록 보장할 책임이 있습니다.
수익 주기 관리 자동화는 의료 진료에서 A/R 관리 효율성을 높이고 직원 생산성을 향상시키며 워크플로를 간소화하는 데 유용한 도구임이 입증되었습니다.
의료 청구 담당자가 환자의 재정적 책임 총액과 청구에 대한 지불자 상환금을 받으면 환자 계정을 종료할 수 있으며 해당 진료에 대한 의료 청구 및 코딩 주기가 종료됩니다.
COVID-19가 의료 청구 및 코딩 관행에 미치는 영향
COVID-19 팬데믹은 의료 청구 및 코딩 프로세스 내에서 상당한 변화와 적응을 가져왔습니다.
특히 2020년에는 전자 청구 관리 채택률이 의료 및 치과 산업 모두에서 2.3% 포인트 증가했습니다. 의료 부문에서 전자 거래의 급증은 자격 및 혜택 확인, 사전 승인 요청, 청구 제출, 청구 상태 조회, 청구 지불 및 송금 통지서를 포함했습니다.
의료 청구 담당자와 코더는 새로운 코로나바이러스의 출현에 대응하여 새로운 코드와 상환 정책에 신속하게 적응해야 하는 과제에 직면했습니다.
2020년 3월에 WHO는 COVID-19 전용 첫 번째 ICD-10 코드를 도입했습니다. 그 이후로 바이러스와 관련된 수많은 새로운 ICD 시술 코드가 구현되었으며, COVID-19 진단 및 관련 상태를 정확하게 문서화하기 위해 CPT 및 HCPCS 코드가 크게 수정되었습니다.
CMS는 또한 팬데믹 기간 동안 메디케어 의사 수수료 일정에 중대한 변경 사항을 구현하여 의료 청구 담당자와 코더에게 직접적인 영향을 미쳤습니다. 수정된 지침은 의사가 환자 진료 날짜에 총 소요 시간을 기준으로 평가 및 관리(E/M) 코드를 선택할 수 있도록 허용했습니다. 이는 적절한 E/M 코딩의 주요 결정 요인으로 이전의 환자 병력 또는 신체 검사에 대한 의존도에서 벗어난 것입니다.
의료 청구 및 코딩은 의료 수익 주기의 필수 구성 요소입니다. 의료 청구 및 코딩 주기의 효율적이고 정확한 운영을 보장하는 것은 의료 제공자가 제공하는 서비스에 대한 적시 지불을 받고 환자에게 지속적인 진료를 제공하고 조직의 재정적 건전성을 유지할 수 있는 능력을 유지하는 데 필수적입니다.
이 기사는 원래 2018년 6월 15일에 게시되었습니다.
다음 단계
고도 중증 입원 환자 41% 증가, 업코딩 결과 가능성 높음
