米国の複雑な医療制度において、年間50億件を超える保険請求のスムーズな処理は、標準化に大きく依存しています。メディケアやその他の医療保険プログラムがこれらの請求を効率的かつ一貫して管理できるようにするために、標準化されたコーディングシステムが不可欠です。そのような重要なシステムの一つが、Healthcare Common Procedure Coding System（医療共通 процедура コーディングシステム）です。つまり、healthcare common procedure coding systemの略語はHCPCSとなります。このシステムは、医療提供者、保険会社、そして患者にとって不可欠です。HCPCSとは何か、そしてなぜそれほど重要なのかを深く掘り下げて理解していきましょう。
HCPCSレベルI：CPT®コードの詳細
HCPCSは2つの主要なサブシステムに構造化されており、その最初のものがレベルIです。このレベルは、Current Procedural Terminology、すなわちCPT®と同義です。CPT®は、米国医師会（AMA）によって綿密に管理されている数値コーディングシステムです。
CPT®コードは、医療サービスと処置を特定するためのバックボーンです。この統一されたシステムは、記述的な用語と5桁の数字コードを使用しています。これらのコードは、主に医師やその他の医療専門家が、公的または私的医療保険プログラムに提供したサービスに対して請求を行う際に使用されます。AMAは、このシステムを最新の状態に保つ上で重要な役割を果たしており、医療行為の進歩と変化を反映するために、CPT®コードを毎年再発行および更新しています。医師向けのHCPCSレベルI CPT®コードの適用に関する問い合わせや問題については、AMAが主要な窓口となります。
HCPCSレベルII：CPT®コードを超えて
2番目のサブシステムであるHCPCSレベルIIは、CPT®コードの範囲外となる製品、消耗品、およびサービスを分類するために導入されました。この標準化されたコーディングシステムは、ナショナルコードとしても知られており、より広範囲の医療項目をカバーしています。HCPCSレベルIIに分類される項目の例としては、救急車サービス、耐久性医療機器（DME）、人工装具、整形装具、および消耗品（DMEPOS）、特に医師の診察室外で使用される場合などが挙げられます。
メディケアは、他の保険会社と同様に、CPT®コードでは明確に特定されていない多くのサービス、消耗品、および機器に対する保険給付を提供しています。これらの項目に関する請求の提出を容易にするために、HCPCSレベルIIコードが確立されました。これらのコードは、1つのアルファベット文字とそれに続く4桁の数字で構成される英数字コードです。HCPCSレベルIIコードの維持管理、追加、修正、削除に関する決定の責任は、Centers for Medicare & Medicaid Services（CMS、メディケア・メディケイド・サービスセンター）にあります。HCPCSレベルIIコーディングシステムは1980年代から使用されており、医療管理における長年の重要性を示しています。2003年、保健福祉省（HHS）長官は、42 CFR 414.40(a)に基づき、CMSにサービス定義、コード、および支払修飾子を標準化する権限を正式に委任し、この重要なコーディングシステムにおけるCMSの役割を確固たるものにしました。HCPCSレベルIIに関する具体的な質問は、[email protected]までお問い合わせください。
MEARIS™：HCPCSレベルIIコーディング申請の提出
Medicare Electronic Application Request Information System、略称MEARIS™は、HCPCSレベルIIコーディング申請を管理するための一元化されたプラットフォームを提供しています。MEARIS™からアクセスでき、誰でもHCPCSレベルIIナショナルコードセットの変更リクエストを提出できます。
MEARIS™は、さまざまなHCPCSレベルII申請を提出するための指定された電子申請システムです。これには、医薬品および生物学的製剤の四半期ごとの申請、および医薬品および生物学的製剤以外の項目およびサービスの半年ごとの申請が含まれます。申請期限を遵守することが重要です。医薬品および生物学的製剤の場合は1月、4月、7月、10月の最初の営業日、医薬品および生物学的製剤以外の項目およびサービスの場合は1月と7月の最初の営業日です。
HCPCSレベルIIコードの最新情報を入手する
HCPCSレベルIIコードの最新情報を常に把握することは、正確な請求と請求処理に不可欠です。CMSは、医療業界が最新の情報を入手できるように、コーディングの決定と更新を定期的に公開しています。たとえば、2025年1月10日に発表された2024年第4四半期HCPCSレベルII医薬品および生物学的製剤申請に関するコーディング決定の公開のような発表は、システムの継続的な変更と改良を強調しています。これらの発表は、多くの場合CMSのウェブサイトに掲載されており、申請の概要、申請者のリクエスト、およびCMSのコーディング決定を提供しています。これらの更新を積極的に受信するには、HCPCSレベルIIアップデートListservへの登録を強くお勧めします。これにより、ソースから直接、タイムリーかつ正確な情報を受け取ることができます。
結論として、Healthcare Common Procedure Coding System（医療共通 процедура コーディングシステム、略称HCPCS）を理解することは、米国の医療費請求と保険請求の複雑さを乗り切るために不可欠です。レベルIのCPT®コードから、より広範囲なレベルIIまで、HCPCSは医療処置、サービス、および消耗品を正確にコーディングするための標準化されたフレームワークを提供し、全国の医療費請求の一貫性と効率的な処理を保証します。
